冠心病自主神经功能的临床研究
发布时间：2019-01-06 点击：
发布：中国论文期刊网
第 1 章 绪论
1.1 冠心病与自主神经功能概论
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease CAD）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，是严重威胁人类健康的心血管疾病，随着人们生活方式的改变，其发病率逐年上升。冠心病的主要病理改变是动脉粥样硬化（atherosclerosisAS），国外研究发现动脉粥样硬化很大程度是心脏自主神经功能调节障碍引起的[1]，血管内皮功能受损、中膜平滑肌细胞增殖、炎症-纤维增生性反应及外膜损伤是目前动脉粥样硬化的主要机制，而上述病理改变过程均有自主神经调节参与[2,3,4]。交感神经与迷走神经构成心脏自主神经系统，机体正常的生理活动由两者的相互协调平衡维持，一旦这种平衡被打破，机体将形成病理状态而影响身心健康。迷走神经通过释放神经递质乙酰胆碱（Ach）使血管内皮细胞产生舒血管物质扩张冠状动脉增加冠脉流量，增加心肌氧供，对心肌细胞有直接保护的作用，从而整体维护心血管系统[4]。此外，既往研究发现迷走神经释放递质 Ach 可激活巨噬细胞的相应受体在翻译和翻译后水平阻断 TNF-α 等炎症因子的合成，说明迷走神经可抑制机体的炎症反应从而干预动脉粥样硬化的发生发展[5]。交感神经兴奋性增高时，心率增快、心动过速易导致血流动力学紊乱，引起内皮细胞损伤及功能丧失，心肌收缩力增加，心脏负荷增加，心肌耗氧量增多，最终易导致恶性心律失常、急性心肌梗死、猝死等不良心血管结局[6]。同时，交感神经分泌的神经递质去甲肾上腺素可刺激第 2 信使介导的信号通路的开放，使核因子 kappaB 及前脂肪细胞的 P65 蛋白核转位，影响炎性因子、黏附分子的表达，参与血管平滑肌细胞的增殖、迁移及调节基质分泌进而参与粥样斑块的形成[7]。另外解剖学研究也证实心脏的神经分配主要以去甲肾上腺素能和胆碱能神经纤维为主，且主要分布于粥样硬化好发的冠状动脉，而较少分布在小动脉以及毛细血管等微小动脉[8]。冠心病患者持续心肌缺血缺氧使心脏自主神经功能调节失衡和功能障碍，首先是在心肌长期缺血缺氧的刺激下心脏通过各种神经反射活动使迷走神经调节活动衰减、交感神经调节活性增强，其次是去甲肾上腺素和儿茶酚胺等神经活性物质的升高使神经突触传导通路改变导致交感神经活性增强[9]。因此，迷走神经调节功能衰减和交感神经调节功能活跃均会促进冠脉粥样硬化的发生发展，自主神经功能调节紊乱参与了冠心病的形成和发展。自主神经功能紊乱会引起心脏的收缩性、传导性及自律性的改变，发生恶性心律失常、心源性猝死等严重的心血管事件[10]。因此寻找相关手段定性定量的评估冠心病自主神经功能损伤状态对疾病的诊断和预测预后是十分重要的。
1.2 自主神经功能紊乱的危险因子
相关研究已证实冠心病自主神经功能紊乱，此外，其他危险因素如血脂异常、高血压、肥胖、糖代谢紊乱、前炎症状态等也会引起自主神经功能的紊乱。既往研究发现高血脂与交感神经调节功能紊乱相关，交感神经张力升高时，升高的交感神经活性物质儿茶酚胺类促使游离脂肪酸转变为甘油三脂同时抑制脂蛋白脂酶活性使LDL水平升高产生高脂血症，另一方面，高脂血症又引起机体内皮细胞受损、神经内分泌功能紊乱进一步导致交感与迷走神经平衡失调[11]。心脏自主神经功能紊乱参与了原发性高血压的发病过程[12]。万凤福等通过研究高血压患者靶器官损害的严重程度与心脏自主神经系统平衡状态之间的关系发现高血压患者代表交感神经的指标升高并与颈动脉内膜病变的发生率呈正相关[13]，其机制可能是各种因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，血压升高；当血压升高时，血管壁的剪切力增加进而引起血管壁内皮裸露，血管内皮损伤与功能紊乱，内皮细胞的通透性增加导致大分子渗透入管壁与管壁内的细胞成分粘连，血管结构改变，动脉内膜增厚，靶器官受损。
糖尿病慢性并发症通常会累及心脑血管、消化、泌尿生殖等多个系统，目前对于心血管系统自主神经病变的研究日益增多。研究发现，在 2 型糖尿病早期阶段就表现出心脏自主神经功能的损害，且随着病程的进展，自主神经功能障碍进行性加重[14]。周侠等通过研究 2 型糖尿病、2 型糖尿病合并冠心病和体检的健康患者发现 2 型糖尿病患者心率变异性较正常人降低，自主神经功能紊乱与冠心病、2 型糖尿病微血管病变以及周围神经病变等并发症的增加相关[15]。肥胖也是导致自主神经功能紊乱的重要危险因素，HRV 的降低与超重有关，尤其是中央型肥胖[16,17]。Windham 等研究显示，中央型肥胖与交感和副交感神经的紊乱有明显的相关性，其机制可能是脂肪细胞产生的脂肪细胞因子如瘦素等可以刺激交感神经活性增加，进而导致自主神经功能的紊乱[18]。
综上所述，机体的正常生理活动由自主神经参与和功能调节平衡维持，自主神经功能紊乱参与了如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等疾病过程，因此若找到全面综合性评估自主神经功能状态的检测手段不仅可使冠心病患者受益，也可造福于其他疾病患者。目前已有相关检测疾病自主神经功能状态的方法，包括心率变异性、窦性心率震荡、心率恢复、血压变异性、心率减速力和连续心率减速力等，但仍未形成系统性的标准，特别是在冠心病中的应用中仁者见仁智者见智。因此本文将以冠心病患者为研究对象，联合上述手段综合性评估冠心病自主神经功能状态，目前评估冠心病自主神经功能方法的进展见本文综述部分。
1.3 本文研究的主要内容、目标与方法
1.3.1 研究内容
（1）联合心率变异性(HRV)、心率恢复（HRR）、窦性心率震荡（HRT）等参数比较冠心病与非冠心病患者的自主神经功能状态。
（2）寻找适合本研究使用的评估稳定性冠心病冠脉严重程度的方法。
（3）联合心率变异性和心率恢复评估稳定性冠心病自主神经功能状态。
（4）研究心率变异性和心率恢复与稳定性冠心病冠脉严重程度的关系。
（5）建立系统的评价稳定性冠心病自主神经功能状态标准。
1.3.2 研究目标
（1）初步探索能够综合性评估冠心病自主神经功能状态的手段。
（2）建立系统的评估稳定性冠心病患者自主神经状态的参数及研究交感神经、副交感神经功能与各参数之间的关系，冠心病亚组分层后各项参数指标的变化，评估低危冠心病患者自主神经功能状态，为临床冠心病诊断及预后提供理论依据。
1.3.3 研究方法
⑴ 研究对象的选取、排除标准及分组：
①选取 2016-05 至 2017-04 入因胸痛入我院拟诊冠心病患者，根据冠状动脉造影结果诊断冠心病组 40 例、非冠心病组 40 例。所有患者同时行长程心电图和平板运动试验检查。排除标准：排除周围血管性闭塞、甲状腺功能亢进症、控制不佳的高血压、失代偿性心力衰竭、莫氏Ⅱ型 2 或 3 度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、心房颤动、心房扑动、瓣膜性心脏病、心脏起搏器植入、急性心肌梗死病史、急性心肌炎或心包炎、严重的肝肾功能不全等疾病[19]。
②选取 128 例 2016-5 至 2017-04 入我院有胸痛症状、静息心电图无异常、心肌坏死标志物无升高。根据冠状动脉造影及 2013 年欧洲稳定性冠心病管理指南诊断稳定性冠心病组（SCAD）、非冠心病组（NCAD）。稳定性冠心病患者根据传统分类分为单支病变组和双支或三支病变组两组；同时根据临床诊断冠脉狭窄是否 ≥70%，分为冠脉狭窄 <70%组和冠脉狭窄 ≥70%组。每位患者计算 Gensini 评分[20]。所有患者冠脉造影前行长程（24h）心电图和平板运动检查。排除标准：排除冠脉左主干狭窄≥50%，周围血管性闭塞、甲状腺功能亢进症、控制不佳的高血压、失代偿性的心力衰竭、莫氏Ⅱ型 2 或 3 度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、心房颤动、心房扑动、瓣膜性心脏病、心脏起搏器植入、急性心肌梗死病史、急性心肌炎或心包炎、严重的肝肾功能不全等疾病[19]。
（2）临床资料的收集
包括年龄、性别、吸烟史、疾病史（高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常）、体质指数（body mass index，BMI）、服用心脑血管疾病相关药物史。
（3）血液指标的检测
所有患者入院后于次日清晨空腹抽取上臂静脉血测定总胆固醇(cholestero,CHOL)、总甘油三脂(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholestero, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein Cholesterol, LDL-C)、肌酐(Cr)、随机血糖（random blood glucose）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin,HBA1c）、高敏 C 反应蛋白（high sensitivity C reactive protein, hs-CRP）、肌钙蛋白 I（troponin I, TNI）、B 型利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）等生化指标。
（4）超声心动图检查
由同一超声医师采用飞利浦彩色多普勒超声显像仪（探头频率 2.5-5MHz）常规测量左室舒张末经（LVEDD），左室收缩末径（LVESD）和左室射血分数（LVEF）。
（5）24h 动态心电图检查
所有患者均做 24 小时 Holter 检查，记录前活动不受限制，监测时间为白天（6:00-22:00）及夜间（22:00-次日 6:00）共 24h。检期间要求检查前夜睡眠充足，保持安静的环境、避免剧烈的运动及较大的情绪波动，检查前禁烟酒 12 h，不喝咖啡、茶等刺激性的饮品，暂时停用对自主神经有干扰的药物。采用美国 GE 公司 Seer Light 心电记录盒和动态心电 MARS 分析系统，计算心率变异的时域和频域参数和窦性心率震荡参数震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）。
（6）平板运动试验
采用 GET2100 平板运动心功能检测系统，根据 2002 年 ACC/AHA 平板运动更新指南[21]，参照 Bruce 运动方案[22]实施平板运动试验，同时连续同步监测 12 导联心电图。分别记录休息、每阶段压力测试末、运动峰值期、恢复期直至运动后 6min 或 ST 段回落至基线水平血压，心率达到次级量标准( 220－年龄) ×85%后停止运动。如出现以下指征则提前终止运动试验：患者出现胸痛、疲劳、呼吸困难、严重的室性心律失常、动脉压≥250/120mmHg 或收缩压进行性反复下降≥10 mmHg 伴低灌注、明显的进展性心电图异常包括 ST 段压低≥2mm 或 ST 段抬高≥1mm。运动结束后，分别记录心率恢复期1、2、3、4、5min 时心率，计算其与运动峰值心率的差值即为运动后各时段心率恢复值(HRR1-HRR5)，同时记录运动前心率、峰心率，本研究中以运动后 1min 心率恢复值HRR1≤24 次/min[23]和 2min 心率恢复值 HRR2≤42 次/min[24]为心率恢复异常标准。
（7）冠状动脉造影检查
所有患者在连续心电监护下局麻行经桡动脉冠脉造影，通过 Judkims 法对左右冠状动脉展开多体位投照，根据右冠状动脉、左回旋支、左前降支及左主干支中任一支狭窄≥50%诊断为冠心病[25]。冠脉狭窄严重程度根据两位经验介入专家的一致性意见评估。
（8）冠心病病变严重程度的评估方法
① Gensini评分
即根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准，采用Gensini 积分系统，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定：即狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径<25%计 1 分，25%～50%计 2 分，50%～75%计 4 分，75%～90%计 8 分，90%～99%计 16 分，≥99%计 32 分[20]。各支病变冠脉得分为狭窄程度得分×冠脉病变部位系数。参照左主干病变：得分×5；左前降支病变：近端×2.5，中段×1.5；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1；后降支×1；后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。患者最终冠状动脉病变狭窄程度总积分即为各病变支得分总和[20]。
② Duke评分(DTS)
DTS 是一个可以用于计算年生存率的综合指数[26]。该评分以运动试验结果为基础，其中相关参数包括：ST 段压低程度、胸痛和运动持续时间、心绞痛指数，DTS=运动时间(或运动负荷量)-5×ST 段偏移-4×心绞痛指数，无心绞痛为 0、出现运动心绞痛为 1、因心绞痛而终止运动为 2，ST 段偏移是指任一导联上的最大 ST 段净偏移值(mm)[27]。DTS 评分评估为：低危组 DTS≥+5、中危组 DTS -10～+4、高危组 DTS≤-11[27]。本研究中所有患者经评估后均处于中危组，故不适用此种评估方法。
③弗明汉（Framingham）危险评分
Framingham 危险评分在临床和科研中得到了广泛使用。其中冠心病危险评分是根据胆固醇水平和非胆固醇因素计算个体未来 10 年冠心病的发作几率[28]。其中参考的因素包括疾病史、年龄、血脂情况、心血管疾病家族史等。根据 Framingham 危险量表可评估未来 10 年心脏病危险，评分风险>20%为高危人群，评分风险 10%~20%为中危人群和评分评分风险<10%为低危人群[29]。本研究中稳定性冠心病患者大部分属于低危组，故不适用于本研究危险程度评估。
④S YNTAX评分
SYNTAX 评分是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式（经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术）选择的初步判断手段[30]。虽然其可以准确、客观的反映病变实际情况，但由于其可操作性差，计算方法复杂，且是指导临床治疗的评分系统，不适宜本研究冠脉严重程度的评估。
⑤血管病变支数及狭窄程度评估
根据传统分类按病变支数分组可分为单支狭窄病变组、双支狭窄病变组和三支狭窄病变组，该种方法也被大量研究所应用。冠脉病变支数定义为主要血管直径狭窄≥50%，1 支血管及其分支有多处病变定义为 1 支血管病变[27]。同时还可根据主要冠脉狭窄是否 ≥70%，分为冠脉狭窄<70%组和冠脉狭窄 ≥70%组。以上两种方法由于方便、实用可应用于本研究中。
（9）统计学分析：
①计量资料以均数±标准差或中位数（四分位间距）表示，正态分布采用 t 检验，非正态分布采用 Mann-Whitney U 检验；卡方检验用于比较计数资料变异性以百分数表示。
②采用多元 logistic 回归分析疾病的危险因素。
③采用 Spearman 相关分析法分析冠心病患者心率变异性、心率恢复、窦性心率震荡等各指标之间的相关性。
④应用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，以 P<0.05 为有统计学差异。
1.1 冠心病与自主神经功能概论
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease CAD）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，是严重威胁人类健康的心血管疾病，随着人们生活方式的改变，其发病率逐年上升。冠心病的主要病理改变是动脉粥样硬化（atherosclerosisAS），国外研究发现动脉粥样硬化很大程度是心脏自主神经功能调节障碍引起的[1]，血管内皮功能受损、中膜平滑肌细胞增殖、炎症-纤维增生性反应及外膜损伤是目前动脉粥样硬化的主要机制，而上述病理改变过程均有自主神经调节参与[2,3,4]。交感神经与迷走神经构成心脏自主神经系统，机体正常的生理活动由两者的相互协调平衡维持，一旦这种平衡被打破，机体将形成病理状态而影响身心健康。迷走神经通过释放神经递质乙酰胆碱（Ach）使血管内皮细胞产生舒血管物质扩张冠状动脉增加冠脉流量，增加心肌氧供，对心肌细胞有直接保护的作用，从而整体维护心血管系统[4]。此外，既往研究发现迷走神经释放递质 Ach 可激活巨噬细胞的相应受体在翻译和翻译后水平阻断 TNF-α 等炎症因子的合成，说明迷走神经可抑制机体的炎症反应从而干预动脉粥样硬化的发生发展[5]。交感神经兴奋性增高时，心率增快、心动过速易导致血流动力学紊乱，引起内皮细胞损伤及功能丧失，心肌收缩力增加，心脏负荷增加，心肌耗氧量增多，最终易导致恶性心律失常、急性心肌梗死、猝死等不良心血管结局[6]。同时，交感神经分泌的神经递质去甲肾上腺素可刺激第 2 信使介导的信号通路的开放，使核因子 kappaB 及前脂肪细胞的 P65 蛋白核转位，影响炎性因子、黏附分子的表达，参与血管平滑肌细胞的增殖、迁移及调节基质分泌进而参与粥样斑块的形成[7]。另外解剖学研究也证实心脏的神经分配主要以去甲肾上腺素能和胆碱能神经纤维为主，且主要分布于粥样硬化好发的冠状动脉，而较少分布在小动脉以及毛细血管等微小动脉[8]。冠心病患者持续心肌缺血缺氧使心脏自主神经功能调节失衡和功能障碍，首先是在心肌长期缺血缺氧的刺激下心脏通过各种神经反射活动使迷走神经调节活动衰减、交感神经调节活性增强，其次是去甲肾上腺素和儿茶酚胺等神经活性物质的升高使神经突触传导通路改变导致交感神经活性增强[9]。因此，迷走神经调节功能衰减和交感神经调节功能活跃均会促进冠脉粥样硬化的发生发展，自主神经功能调节紊乱参与了冠心病的形成和发展。自主神经功能紊乱会引起心脏的收缩性、传导性及自律性的改变，发生恶性心律失常、心源性猝死等严重的心血管事件[10]。因此寻找相关手段定性定量的评估冠心病自主神经功能损伤状态对疾病的诊断和预测预后是十分重要的。
1.2 自主神经功能紊乱的危险因子
相关研究已证实冠心病自主神经功能紊乱，此外，其他危险因素如血脂异常、高血压、肥胖、糖代谢紊乱、前炎症状态等也会引起自主神经功能的紊乱。既往研究发现高血脂与交感神经调节功能紊乱相关，交感神经张力升高时，升高的交感神经活性物质儿茶酚胺类促使游离脂肪酸转变为甘油三脂同时抑制脂蛋白脂酶活性使LDL水平升高产生高脂血症，另一方面，高脂血症又引起机体内皮细胞受损、神经内分泌功能紊乱进一步导致交感与迷走神经平衡失调[11]。心脏自主神经功能紊乱参与了原发性高血压的发病过程[12]。万凤福等通过研究高血压患者靶器官损害的严重程度与心脏自主神经系统平衡状态之间的关系发现高血压患者代表交感神经的指标升高并与颈动脉内膜病变的发生率呈正相关[13]，其机制可能是各种因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，血压升高；当血压升高时，血管壁的剪切力增加进而引起血管壁内皮裸露，血管内皮损伤与功能紊乱，内皮细胞的通透性增加导致大分子渗透入管壁与管壁内的细胞成分粘连，血管结构改变，动脉内膜增厚，靶器官受损。
糖尿病慢性并发症通常会累及心脑血管、消化、泌尿生殖等多个系统，目前对于心血管系统自主神经病变的研究日益增多。研究发现，在 2 型糖尿病早期阶段就表现出心脏自主神经功能的损害，且随着病程的进展，自主神经功能障碍进行性加重[14]。周侠等通过研究 2 型糖尿病、2 型糖尿病合并冠心病和体检的健康患者发现 2 型糖尿病患者心率变异性较正常人降低，自主神经功能紊乱与冠心病、2 型糖尿病微血管病变以及周围神经病变等并发症的增加相关[15]。肥胖也是导致自主神经功能紊乱的重要危险因素，HRV 的降低与超重有关，尤其是中央型肥胖[16,17]。Windham 等研究显示，中央型肥胖与交感和副交感神经的紊乱有明显的相关性，其机制可能是脂肪细胞产生的脂肪细胞因子如瘦素等可以刺激交感神经活性增加，进而导致自主神经功能的紊乱[18]。
综上所述，机体的正常生理活动由自主神经参与和功能调节平衡维持，自主神经功能紊乱参与了如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等疾病过程，因此若找到全面综合性评估自主神经功能状态的检测手段不仅可使冠心病患者受益，也可造福于其他疾病患者。目前已有相关检测疾病自主神经功能状态的方法，包括心率变异性、窦性心率震荡、心率恢复、血压变异性、心率减速力和连续心率减速力等，但仍未形成系统性的标准，特别是在冠心病中的应用中仁者见仁智者见智。因此本文将以冠心病患者为研究对象，联合上述手段综合性评估冠心病自主神经功能状态，目前评估冠心病自主神经功能方法的进展见本文综述部分。
1.3 本文研究的主要内容、目标与方法
1.3.1 研究内容
（1）联合心率变异性(HRV)、心率恢复（HRR）、窦性心率震荡（HRT）等参数比较冠心病与非冠心病患者的自主神经功能状态。
（2）寻找适合本研究使用的评估稳定性冠心病冠脉严重程度的方法。
（3）联合心率变异性和心率恢复评估稳定性冠心病自主神经功能状态。
（4）研究心率变异性和心率恢复与稳定性冠心病冠脉严重程度的关系。
（5）建立系统的评价稳定性冠心病自主神经功能状态标准。
1.3.2 研究目标
（1）初步探索能够综合性评估冠心病自主神经功能状态的手段。
（2）建立系统的评估稳定性冠心病患者自主神经状态的参数及研究交感神经、副交感神经功能与各参数之间的关系，冠心病亚组分层后各项参数指标的变化，评估低危冠心病患者自主神经功能状态，为临床冠心病诊断及预后提供理论依据。
1.3.3 研究方法
⑴ 研究对象的选取、排除标准及分组：
①选取 2016-05 至 2017-04 入因胸痛入我院拟诊冠心病患者，根据冠状动脉造影结果诊断冠心病组 40 例、非冠心病组 40 例。所有患者同时行长程心电图和平板运动试验检查。排除标准：排除周围血管性闭塞、甲状腺功能亢进症、控制不佳的高血压、失代偿性心力衰竭、莫氏Ⅱ型 2 或 3 度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、心房颤动、心房扑动、瓣膜性心脏病、心脏起搏器植入、急性心肌梗死病史、急性心肌炎或心包炎、严重的肝肾功能不全等疾病[19]。
②选取 128 例 2016-5 至 2017-04 入我院有胸痛症状、静息心电图无异常、心肌坏死标志物无升高。根据冠状动脉造影及 2013 年欧洲稳定性冠心病管理指南诊断稳定性冠心病组（SCAD）、非冠心病组（NCAD）。稳定性冠心病患者根据传统分类分为单支病变组和双支或三支病变组两组；同时根据临床诊断冠脉狭窄是否 ≥70%，分为冠脉狭窄 <70%组和冠脉狭窄 ≥70%组。每位患者计算 Gensini 评分[20]。所有患者冠脉造影前行长程（24h）心电图和平板运动检查。排除标准：排除冠脉左主干狭窄≥50%，周围血管性闭塞、甲状腺功能亢进症、控制不佳的高血压、失代偿性的心力衰竭、莫氏Ⅱ型 2 或 3 度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、心房颤动、心房扑动、瓣膜性心脏病、心脏起搏器植入、急性心肌梗死病史、急性心肌炎或心包炎、严重的肝肾功能不全等疾病[19]。
（2）临床资料的收集
包括年龄、性别、吸烟史、疾病史（高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常）、体质指数（body mass index，BMI）、服用心脑血管疾病相关药物史。
（3）血液指标的检测
所有患者入院后于次日清晨空腹抽取上臂静脉血测定总胆固醇(cholestero,CHOL)、总甘油三脂(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholestero, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein Cholesterol, LDL-C)、肌酐(Cr)、随机血糖（random blood glucose）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin,HBA1c）、高敏 C 反应蛋白（high sensitivity C reactive protein, hs-CRP）、肌钙蛋白 I（troponin I, TNI）、B 型利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）等生化指标。
（4）超声心动图检查
由同一超声医师采用飞利浦彩色多普勒超声显像仪（探头频率 2.5-5MHz）常规测量左室舒张末经（LVEDD），左室收缩末径（LVESD）和左室射血分数（LVEF）。
（5）24h 动态心电图检查
所有患者均做 24 小时 Holter 检查，记录前活动不受限制，监测时间为白天（6:00-22:00）及夜间（22:00-次日 6:00）共 24h。检期间要求检查前夜睡眠充足，保持安静的环境、避免剧烈的运动及较大的情绪波动，检查前禁烟酒 12 h，不喝咖啡、茶等刺激性的饮品，暂时停用对自主神经有干扰的药物。采用美国 GE 公司 Seer Light 心电记录盒和动态心电 MARS 分析系统，计算心率变异的时域和频域参数和窦性心率震荡参数震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）。
（6）平板运动试验
采用 GET2100 平板运动心功能检测系统，根据 2002 年 ACC/AHA 平板运动更新指南[21]，参照 Bruce 运动方案[22]实施平板运动试验，同时连续同步监测 12 导联心电图。分别记录休息、每阶段压力测试末、运动峰值期、恢复期直至运动后 6min 或 ST 段回落至基线水平血压，心率达到次级量标准( 220－年龄) ×85%后停止运动。如出现以下指征则提前终止运动试验：患者出现胸痛、疲劳、呼吸困难、严重的室性心律失常、动脉压≥250/120mmHg 或收缩压进行性反复下降≥10 mmHg 伴低灌注、明显的进展性心电图异常包括 ST 段压低≥2mm 或 ST 段抬高≥1mm。运动结束后，分别记录心率恢复期1、2、3、4、5min 时心率，计算其与运动峰值心率的差值即为运动后各时段心率恢复值(HRR1-HRR5)，同时记录运动前心率、峰心率，本研究中以运动后 1min 心率恢复值HRR1≤24 次/min[23]和 2min 心率恢复值 HRR2≤42 次/min[24]为心率恢复异常标准。
（7）冠状动脉造影检查
所有患者在连续心电监护下局麻行经桡动脉冠脉造影，通过 Judkims 法对左右冠状动脉展开多体位投照，根据右冠状动脉、左回旋支、左前降支及左主干支中任一支狭窄≥50%诊断为冠心病[25]。冠脉狭窄严重程度根据两位经验介入专家的一致性意见评估。
（8）冠心病病变严重程度的评估方法
① Gensini评分
即根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准，采用Gensini 积分系统，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定：即狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径<25%计 1 分，25%～50%计 2 分，50%～75%计 4 分，75%～90%计 8 分，90%～99%计 16 分，≥99%计 32 分[20]。各支病变冠脉得分为狭窄程度得分×冠脉病变部位系数。参照左主干病变：得分×5；左前降支病变：近端×2.5，中段×1.5；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1；后降支×1；后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。患者最终冠状动脉病变狭窄程度总积分即为各病变支得分总和[20]。
② Duke评分(DTS)
DTS 是一个可以用于计算年生存率的综合指数[26]。该评分以运动试验结果为基础，其中相关参数包括：ST 段压低程度、胸痛和运动持续时间、心绞痛指数，DTS=运动时间(或运动负荷量)-5×ST 段偏移-4×心绞痛指数，无心绞痛为 0、出现运动心绞痛为 1、因心绞痛而终止运动为 2，ST 段偏移是指任一导联上的最大 ST 段净偏移值(mm)[27]。DTS 评分评估为：低危组 DTS≥+5、中危组 DTS -10～+4、高危组 DTS≤-11[27]。本研究中所有患者经评估后均处于中危组，故不适用此种评估方法。
③弗明汉（Framingham）危险评分
Framingham 危险评分在临床和科研中得到了广泛使用。其中冠心病危险评分是根据胆固醇水平和非胆固醇因素计算个体未来 10 年冠心病的发作几率[28]。其中参考的因素包括疾病史、年龄、血脂情况、心血管疾病家族史等。根据 Framingham 危险量表可评估未来 10 年心脏病危险，评分风险>20%为高危人群，评分风险 10%~20%为中危人群和评分评分风险<10%为低危人群[29]。本研究中稳定性冠心病患者大部分属于低危组，故不适用于本研究危险程度评估。
④S YNTAX评分
SYNTAX 评分是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式（经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术）选择的初步判断手段[30]。虽然其可以准确、客观的反映病变实际情况，但由于其可操作性差，计算方法复杂，且是指导临床治疗的评分系统，不适宜本研究冠脉严重程度的评估。
⑤血管病变支数及狭窄程度评估
根据传统分类按病变支数分组可分为单支狭窄病变组、双支狭窄病变组和三支狭窄病变组，该种方法也被大量研究所应用。冠脉病变支数定义为主要血管直径狭窄≥50%，1 支血管及其分支有多处病变定义为 1 支血管病变[27]。同时还可根据主要冠脉狭窄是否 ≥70%，分为冠脉狭窄<70%组和冠脉狭窄 ≥70%组。以上两种方法由于方便、实用可应用于本研究中。
（9）统计学分析：
①计量资料以均数±标准差或中位数（四分位间距）表示，正态分布采用 t 检验，非正态分布采用 Mann-Whitney U 检验；卡方检验用于比较计数资料变异性以百分数表示。
②采用多元 logistic 回归分析疾病的危险因素。
③采用 Spearman 相关分析法分析冠心病患者心率变异性、心率恢复、窦性心率震荡等各指标之间的相关性。
④应用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，以 P<0.05 为有统计学差异。
