讨 论
1 中医对非特异性腰背痛的认识
在中医文献中并无非特异性腰背痛此病名，其隶属于中医“腰痹”范畴。“腰痹”的病因，中医认为多是由风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行所致，正如《素问·痹论》“风寒湿三邪杂至，合而为痹”[31]、《素问·气交变大论篇》“岁火不及,寒乃大行,腰背相引而痛,甚则屈不能伸,髋髀如别”、《七岩松集·腰痛》“腰内空腹之中为湿痰瘀血凝滞,不通则为病”等文献中的记载；“腰痹”的表现，中医认为多是腰部筋骨、关节、肌肉的疼痛、酸胀、关节屈伸不利，正如《素问·五藏生成篇》 “诸筋者，皆属于节”、《素问·痿论》“宗筋主束骨而利机关也”、《医部全录》“腰脊者，身之大关节也，故机关不利而腰不可以转也”、《素问·刺腰痛篇》有云：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”。“腰痹”的治疗，中医认为多以祛邪通络为基本原则。
2 非特异性腰背痛的发病机制及病因分析
关于非特异性腰背痛的发病机制，现在还没有统一的认识，比较主流的观点有脊柱稳定性降低学说、腰部动态平衡受损学说、炎性物质大量释放刺激学说、反复劳损腰部微结构破坏学说等[32]。脊柱稳定性降低学说认为：腰椎的稳定性是由腰椎等骨骼系统组成的内环境和由腰椎核心肌肉群组成的外环境所共同构成。腰椎和腰椎核心肌群是维持腰柱稳定性不可缺少的一部分，无论是哪一方发生的器质性或功能性病变，均可能导致腰椎稳定性下降[33]。腰部动态平衡受损学说认为，由于不良的生活姿势，重复的体力劳动打破了骨骼肌损伤后的损伤-代偿-修复-平衡机制，使组织修复能力下降，使得腰背肌肉长期处于劳损状态。炎性因子释放学说认为：非特异性腰背痛最主要的诱因是腰肌劳损，其最主要的表现为持续性释放腰背肌炎性因子，此不仅会引起神经传导疼痛，亦会进一步的引起腰背肌肉组织紧张、粘连、萎缩，两者互为因果，使得腰痛反复发作、不易治愈[34-35]。反复劳损腰部微结构破坏学说认为，在不明诱因下，腰部急性损伤，因人体的自我修复作用，患者在休息后病情缓解，在今后的生活中，患者生活习惯未得到改善，腰部反复劳作、负重、多次受损，导致腰部微结构破坏，而产生纤维化或瘢痕，进而产生腰肌劳损、腰部疼痛[36]3 试验组八段锦“双手攀足固肾腰”的作用分析八段锦是中国古代导引的重要分支，八段锦中的“八段”不单仅仅指
此套功法是由八个动作构成，更意味着每个功法之间存在着相互联系，正如《遵生八笺·八段锦引导法》云“于后午前做，造化和乾坤，循环次第转，八卦是良因”[37]，八段锦中的“锦”为丝绸，为柔和、优美之意[38]。
八段锦在我国有上千年的历史，早在南朝《养性延命录·导引按摩篇五》便有“左右自摇摆”“左右挽弓势”“左右单托天势”等动作的记录[39]。现在相对固定的的八段锦首见于清末《新出保身图说·八段锦》，其以“八段锦”为名，并绘有图像，形成完整的动作套路，并备有歌诀：“双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、双手攀足固肾腰、攥拳怒目增气力、背后七颠百病消”[40]。
八段锦属于中医传统导引，而导引在筋骨损伤中广泛应用，正如《吕氏春秋·和乐篇》中云：“筋骨瑟缩不达故作为舞以宣导之”、张介宾《类经》有云“导引，谓摇筋骨，以行气血也”、《吕氏春秋》亦有云“流水不腐，户枢不蠹，动也”。八段锦相对于其他导引法而讲，具有柔和连绵、滑利流畅、松紧结合、动静相兼、气机流畅、骨正筋柔、简单易学、动作优美、强度适中的特点[41]。本研究中的八段锦主要参考《推拿功法学》[13]、《健身气功·八段锦》[14]和“湖北八段锦”[15]的动作，其中“湖北八段锦”是于 2007 年左右，由湖北卫生厅领头、多方面共同努力，在体育局“站式八段锦”的基础上、经过两次简化和修改后逐步形成的，并在湖北地区首先得以推广成功的八段锦功法[15]，与全国范围内，比较流行的，主要参考 2003 年国家体育总局出版的《健身气功·八段锦》一书的“八段锦”而言，具有学习更加简单、动作更加连贯、姿势更加优美等诸多优点。
“双手攀足固肾腰”具有活血化瘀、舒经通络、理气止痛、去瘀生新[42]的功效。较另外七式而言，在固肾壮腰方面更为显著[14]，对腰部功能的改善更为显著。一方面中医认为“腰痹”（非特异性腰背痛）与“肾”关系密切：《素问·脉要精微论》中云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”；“肝主筋”“肾主骨”“肾主藏精，是先天之本”“肝肾亏虚、脉络瘀阻” “久痛多虚、久必及肾，急则治其标，缓则治其本，标本兼治”[43]；《素问·病能论》云：“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病”、《诸病源候·论腰背病诸侯》云“肾经虚，风冷乘之”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”。而“双手攀足固肾腰”，动作对命门穴、肾俞穴等穴位有良性刺激作用，具有疏通肾经、刺激肾俞、调理肾脏的功能。再者，经络内联脏腑，外络肢节，是人气血运行的通道，不可不通，通过对肾俞的作用起到“通则不痛”的效果[44-45]。另一方面，“双手攀足固肾腰”这一式伸屈幅度较大，通过脊柱大幅度前屈后伸，可有效提高躯干前、后伸屈脊柱肌群的力量与伸展性。再者，“双手攀足固肾腰”此式攀足能有效刺激足部反射区域，具有培补元气、补肾强骨的效果[34]；最后，已有研究显示八段锦可以显著升高督脉经穴皮肤温度，增强督脉线能量代谢变化[46]，对督脉的循行畅通具有重要的意义，而中医认为督脉“循身之背、入络于脑”、“实则脊强，虚则头重”，督脉“运行不畅”是腰部疾病的根本原因。
从西医方面来讲，八段锦属于有氧运动的一种，其中“双手攀足固肾腰”功法锻炼可以放松腰背部肌肉，改善全身及腰椎局部血液循环，促进局部炎性物质的吸收和腰部肌肉的恢复，显著缓解患者疼痛等症状[47]。在“双手攀足固肾腰”的腰部前俯后仰动作，可以充分拉伸腰腹部肌群，牵拉腰腿部肌肉，提高腰腿柔韧性，能显著提高脊柱稳定性、维持腰椎的的动态稳定，防止腰肌劳损和坐骨神经痛等病症[48]。再者非特异性腰背痛患者除了腰部疼痛、活动受限、运动协调性下降等局部功能障碍外，常伴焦虑抑郁等整体功能失调表现[49]。有研究表明，焦虑和抑郁在非特异性腰背痛患者中发病率分别为 48.75%和 55%[50]。而“双手攀足固肾腰”作为八段锦的重要组成部分，需要患者在意念的指导下进行有节律的运动，此与自我暗示有异曲同工之妙，有研究显示习练八段锦气功可以帮助患者凝神静气，缓解抑郁等不良情绪[51]。4 对照组“五点支撑”的选择分析“五点支撑”作为腰部功能锻炼的练习方法，现被广泛用于治疗非特异性腰背痛，具体来讲，“五点支撑”对急性 NLBP 的治疗，主要表现在改善和重建腰部功能、预防机体功能下降。对慢性 NLBP 的治疗主要表现在改善全身状况、提高心血管系统的生理功能、预防或降低下腰痛的致残率[52]。
腰椎前屈运动依赖于腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌和腰大肌的共同收缩完成，后伸运动则主要依赖于竖脊肌、腰方肌收缩及腹直肌和部分腹内、外斜肌共同完成。从人体解剖位置上来看，腰部的损伤多好发于骶棘肌、腰骶关节、骶髂关节、核心区域，而核心区域是其中最易发生的部位。通过训练腰部核心区域能够提高深层小肌肉群在静止状态时的工作能力和控制能力。本研究所用的“五点支撑”式功能锻炼是基于“动静相结合”的作用机制之上，其主要作用在于训练腰背伸肌力量的基础上，通过运用杠杆原理和躯干重力，使脊柱处于相对稳定的背伸状态[53]。有研究显示，通过五点支撑法，可以提高局部组织的新陈代谢活动水平，促进蛋白质合成与分解，提高腰背肌肌力，使与脊椎相关联的肌肉、韧带的协调性和柔韧性进一步增强，从而调高脊柱负荷，进而使腰部可以维持一个相对稳定的环境之中[54]；再者，功能锻炼时，全身血液循环加速，有助于稀释致痛物质浓度，促进致痛因子排除，促进肿胀吸收，减轻炎症，进而减轻腰痛症状[54]。再者，腰背肌锻炼具有增强腰背肌力、疏通气血、强筋壮骨的作用，且有研究显示，体质量指数≥18.5kg/m2的患者进行腰背肌功能锻炼时首选拱桥式锻炼(即五点支撑法和三点支撑法) ，因为此动作简单易学，对于体质量较大患者更容易成功完成此动作[55]。
“五点支撑”属于核心肌群锻炼的范畴，作为腰部锻炼的常用方法，具有运动相对柔和、平稳的特点，具有有效锻炼髋部及腰部肌肉、提高肌肉被伸展肌强度和力量、提高腰部内源性稳定和外源性稳定的作用[56-57]。
5 本实验的研究结果与分析
5.1 试验组治疗前与治疗后 LROM、VAS、ODI、HAMD 比较试验组治疗前与治疗后 LROM 前屈、后伸、侧屈、侧旋、VAS 评分、ODI 量表评分、HAMD 量表评分比较，差异具有统计学意义。说明八段锦“双手攀足固肾腰”功法锻炼治疗，可以显著改善非特异性腰背痛患者腰部活动度（LROM）、疼痛系数（VAS）、功能障碍程度（ODI）及抑郁状况（HAMD）。故在临床可选用八段锦“双手攀足固肾腰”功法锻炼治疗非特异性腰背痛。
5.2 对照组治疗前与治疗后 LROM、VAS、ODI、HAMD 比较对照组治疗前与治疗后 LROM 前屈、后伸、侧屈、侧旋、VAS 评分、ODI 量表评分、HAMD 量表评分比较，差异具有统计学意义。说明“五点支撑”功能锻炼治疗，可以显著改善非特异性腰背痛患者腰部活动度（LROM）、疼痛系数（VAS）、功能障碍程度（ODI）及抑郁状况（HAMD）。故在临床可选用“五点支撑”功能锻炼治疗非特异性腰背痛。
5.3 治疗后试验组与对照组 LROM、VAS、ODI、HAMD 比较试验组治疗后与对照组治疗后 LROM 前屈、后伸、侧屈、侧旋、ODI量表评分、HAMD 量表评分比较，差异具有统计学意义。试验组治疗后与对照组治疗后 VAS 评分比较，差异无统计学意义，但 t<0。说明八段锦“双手攀足固肾腰”功法锻炼治疗较“五点支撑”功法锻炼治疗，在改善非特异性腰背痛患者腰部活动度（LROM）、功能障碍程度（ODI）及抑郁状况（HAMD）有显著差异，且更有效；八段锦“双手攀足固肾腰”功法锻炼治疗较“五点支撑”功法锻炼治疗，在改善非特异性腰背痛患者疼痛系数（VAS）没有显著差异，但更有效。故在临床中，对于非特异性腰背痛患者，尤其伴有腰部活动受限、腰部功能障碍或抑郁的患者，在“双手攀足固肾腰”及“五点支撑”功能锻炼之间，优先选用“双手攀足固肾腰”。
 
结 语
结论
八段锦“双手攀足固肾腰”可以改善非特异性腰背痛患者活动受限的症状，可减轻患者的疼痛，可以提高患者腰部功能，亦对患者的心理有良好的促进作用，在改善非特异性腰背痛患者活动受限、腰部功能方面及抑郁状态方面明显优于西医腰部功能锻炼，在改善非特异性腰背痛患者疼痛方面，稍优于西医腰部功能锻炼。非特异性腰背痛的运动治疗方式优先选择八段锦“双手攀足固肾腰”。
展望与不足
展望
目前，中医导引治疗腰部疾病是当今热点，值得我们进一步研究，而八段锦作为中医导引的重要组成成分，更值得我们深入分析。虽然已有研究显示八段锦可以有效改善非特异性腰背痛，而其在锻炼的时间、频率、强度、介入时间等依旧没有得到统一的认识，在今后的研究中可以以此作为重点突破对象，这样便于更有有效的指导临床。
不足
本实验没有严格要求患者的功法锻炼时间，亦没有详细收集此方面信息，来排除时间因素的影响；
因研究者每日都需对纳入者进行询问，有时也需要解决一些疑问，往往比那些未纳入的患者得到更多的关心，无法排除此对结果的影响；
客观评价指标不足，缺乏实验室理化和影像检查结果，除腰部活动度外，皆是受试者的主观性描述，可能影响最终的疗效评价。